Værvarsel fra Yr, levert av NRK og Meteorologisk institutt

ytringen.no

Fiskeri & havbruk

Tilsynsrapporten fra der en gravid kvinne døde ved Sykehuset Namsos er klar. Foto: Helse Nord-Trøndelag

Har konkludert med at gravid kvinne ikke fikk forsvarlig helsehjelp

Tilsynsrapporten som nå er klar konkluderer med at den gravide kvinnen som døde på Sykehuset Namsos ikke fikk den helsehjelpen hun burde ha fått.

Nyheter · Publisert 08:36, 15 jul 2020


Sykehuset Namsos varslet 21. mars Helsetilsynet om at en ung gravid kvinne og hennes ufødte barn døde uventet. Kvinnen hadde vært innlagt ved sykehuset flere ganger forut for det tragiske utfallet i saken. I tilsynsrapporten konkluderer fylkeslegen (Fylkesmannen i Trøndelag) med at sykehuset burde ha kunnet stilt riktig diagnose tidligere, og gjennom kirurgisk behandling unngått utfallet i saken.
– Fylkesmannen finner at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. I forbindelse med flere undersøkelser av kvinnen mens hun var innlagt, burde vi ha oppdaget hva som feilte pasienten og sørget for å gjennomføre nødvendig undersøkelse og operasjon som ville ha reddet kvinnen og barnets liv, sier fagsjef Paul Georg Skogen i en pressemelding.
Fylkeslegens tilsynsrapport ble ferdigstilt rett før helgen, og mottatt av helseforetaket 10. juli. Sykehusets personell som var involvert i saken ble orientert om konklusjonene mandag.


Fylkeslegens avgjørelse i tilsynssaken;


- Fylkesmannen finner at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.
- Fylkesmannen ber om en tilbakemelding fra sykehuset om hvilke kvalitetsforbedringstiltak som er gjennomført eller planlagt gjennomført i etterkant av denne saken. Fylkesmannen er her spesielt interessert i eventuelle rutiner som gjelder gravide pasienter med uavklarte magesmerter, og som er tidligere operert med gastrisk bypass.
Helse Nord-Trøndelag/Sykehuset Namsos har frist til å komme med sin tilbakemelding innen 10. september. Fylkesmannens behandling og konklusjon kan ikke påklages.

Hendelsesanalyse


Helse Nord-Trøndelag/Sykehuset Namsos har med bistand fra St. Olavs hospital, egne fageksperter og involverte ansatte gjennomført en hendelsesanalyse. Denne ble oversendt Fylkesmannen i forbindelse med tilsynet. Konklusjonene i de to utredningene er sammenfallende.
– Vi tar til etterretning Fylkesmannens konklusjoner og vil gi tilbakemelding om de forbedringstiltak og endring av rutiner som er gjennomført i etterkant av den tragiske hendelsen. Hendelsesanalysen og Fylkesmannens avgjørelse avdekker at avdelingene hadde prosedyrer som ikke ble fulgt, pasienten ble ikke tatt tilstrekkelig på alvor og kommunikasjonen mellom helsepersonellet var ikke god nok. Vi er innforstått med at vi ikke
ga forsvarlig helsehjelp, og at utfallet burde ha vært et annet. Vi beklager på det sterkeste at pasienten ikke fikk nødvendig behandling i tide. Parallelt med oppfølging av tilsynet og vår egen hendelsesanalyse, ønsker vi så godt vi kan å følge opp familien og involverte ansatte, sier fagsjef Paul Georg Skogen i den samme pressemeldingen.

Tar lærdom

.
Helse Nord-Trøndelag/Sykehuset Namsos skriver at de legger stor vekt på å ta lærdom av hendelsen, forbedre rutiner og gjennomføre tiltak for å sikre at denne pasientgruppen det her er snakk om - gravide som har gjennomført fedmeoperasjon, får forsvarlig helsehjelp.
– Det vil dessverre ikke hjelpe de som er rammet i denne saken, men gjennomgangen av hendelsen har ført til endringer i våre retningslinjer, med hevet oppmerksomhet og årvåkenhet i forhold til pasienter med lignende komplikasjoner til gastrisk bypass. Vi vil også formidle til våre kollegaer ved andre sykehus det vi nå lærer og gjør av forbedringer, sier klinikkleder Hallvard Græslie, som er sjef for Klinikk for kirurgi i Namsos og overlege i kirurgi.

Burde vært undersøkt


Fylkesmannens rapport konkluderer med at sykehuset burde ha fattet mistanke om hva som feilte kvinnen i forbindelse med gjentatte undersøkelser og visitter. I rapporten vises det til at det handlet om en kjent komplikasjon hos gravide som har fått utført gastrisk bypass, og at legene på et tidligere tidspunkt burde ha undersøkt om pasientens smerter skyltes innvendig brokk med påfølgende tarmslyng.
– Vi er enig i konklusjonen og er innforstått med at vi ikke håndterte situasjonen godt nok. Det beklager vi på det sterkeste og har iverksatt tiltak for at slike hendelser ikke skal skje igjen. Vi har full forståelse for at pårørende opplever situasjonen som særs krevende. Vi vil etter beste evne følge dem opp og kommer til å be om et nytt møte med de nærmeste pårørende rett etter sommerferien - slik at vi i felleskap får gått gjennom tilsynsrapporten og hendelsesanalysen, sier fagsjef Paul Georg Skogen og klinikkleder Hallvard Græslie.

MOT til å forebygge

Helg MOT startet ved at noen ildsjeler hadde en stor lidenskap for mennesket og ville utgjøre en forskjell for andre. MOT ønsker å forebygge sosiale samfunnsproblemer gjennom å... torsdag 06:30
Smånytt
Notis Send svaret på «Hvor er dette?» til oss enten på SMS eller e-post.SMS: Skriv YTKONK ditt svar, ditt navn og adresse og send svaret til nummer 2470 (kr 5,-). E-post:... torsdag 14:15

Nytt selskap på Ottersøy

Notis Det er registrert et nytt selskap i ytterdistriktet hos Brønnøysundregistrene siste uke. Aktør / AS skal drive med siendomsutvikling og utleie av eiendom. Selskapet har avsatt... onsdag 13:36
Kommentar

Hvor ble det av den gyldne middelvei?

Kommentar av Knut Sandersen onsdag 14:47

Vi har et ansvar for krykkja

Kommentar At krykkjene kan være til sjenanse er ikke vanskelig å forstå. På lik linje som hundebæsj langs veien og kattedritt i sandkassene, preger avføringen og ikke minst skrikene fra... mandag 12:35